市医疗保障局一季度工作情况及二季度工作安排的报告

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XX 市医疗保障局一季度工作情况及二季度工作安排的报告

一、季度工作情况

（一）完善基本医疗保险待遇政策。落实基本医疗保

险省级统筹要求，充分讨论研究《XX 省基本医疗保险省级

统筹实施意见（征求意见稿）》，配合第三方评估公司在 X

个县市区开展《XX 省基本医疗保险省级统筹实施意见（征

求意见稿）》的社会稳定风险访谈，填写访谈表 XX 余份。

按照省医保局工作部署，积极了解长护险工作的最新进展，

学习试点城市的成功经验，为我市此项工作的开展打下基

础。落实上级筹资政策，实行城乡居民基本医疗保险个人

缴费同政府补助相结合的筹资机制，稳步提升筹资水平。

牵头科学编制医疗保障基金收支预算，全面实施预算绩效

管理。

（二）高质量实施医保民生工程。认真组织实施城乡

居民基本医疗保险、大病保险和医疗救助民生工程项目，

巩固扩大基本医保制度覆盖面。截止 2023 年X月底，全

市基本医保参保 XXX.X 万人（其中城乡居民 XXX.X 万人，

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城镇职工 XX.X 万人），重点救助对象基本医疗保险参保率

XXX％。城乡居民、职工基本医疗保险政策范围内住院费

用报销比例分别为 XX.XX％、XX.XX％，基本医保普通门

诊政策范围内费用报销比 XX.XX％，大病保险合规费用报

销比例 XX.XX％，特困人员、低保对象合规医疗费用救助

比例 XX.XX％。

（三）巩固医疗保障脱贫攻坚成果。健全因病返贫致

贫风险防范机制，截至 X月底，全市共监测返贫致贫预警

信息 XXXX 人，相关人员信息均已反馈给民政、乡村振兴

部门，切实发挥医疗保障预警监测的作用。完善大病保险

和医疗救助制度，指导县市区开展依申请救助和追溯救助

工作，确保患重特大疾病重病患者不因医疗费用而致贫返

贫。

（四）多点发力强化医保基金监管。认真组织实施医

保基金监管安全规范年行动，持续加大医保基金监管力度。

制定下发《XX 市医疗保障局关于做好 2023 年医疗保障基

金监管工作的通知》《XX 市医疗保障局关于印发〈2023

年度“一业一查”暨“双随机、一公开”部门联查工作计划〉的

通知》《XX 市医疗保障局关于组织开展 2023 年全市医保

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基金监管集中宣传月活动的通知》，加强日常监管和政策

法规宣传，已对统筹区内 XXX 家定点医药机构开展现场检

查，处理定点医药机构数 XXX 家。对 XXXX 年以来死亡人

员医保结算数据再次进行摸排，对存在问题逐条梳理，形

成工作台账，制订死亡人员数据归集处理流程，堵塞参保

人员死亡后继续享受医保待遇漏洞，第一季度已对 XXXX

名已故参保人员进行待遇封锁。对全市定点医疗机构进行

“乙类乙管”后医保政策宣传培训，开展新型冠状病毒感染治

疗费用医保政策执行情况监督监管工作。下发《关于开展

DIP 付费模式下基金监管工作的通知》，抽取 XXX 位临床

专家对全市 XXXX 份DIP 付费特病单议病例进行评审，涉

及医疗总费用共计 X.XX 亿元，核查出问题病例 XXXX 份，

已对相关问题病例开展核查工作。加快实施智能监管，推

进XX 市智能监管平台、XX 市智能场景监控管理平台、XX

市零售药店进销存系统落地上线，通过XX 市智能监管平台

智能审核功能、第三方技术公司筛查2022 年下半年全市医

疗机构住院患者疑似违规数据，重点筛查检查检验类与康

复理疗类疑似违规数据，开展专项核查。2023 年第一季度，

共处理（追回）医保基金金额XXX.XX 万元，约谈医疗机

构XXX 家，暂停医保协议、结算 X家，收取违约金XX 家

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