区医保局打击欺诈骗保工作经验材料

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3.0 学习大国 2022-04-06 109 99+ 15.35KB 5 页

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区医保局打击欺诈骗保工作经验材料

自成立以来，我区医保局始终把打击欺诈骗保作为首要任务，

举全局之力一以贯之，坚持综合施策、标本兼治，持续保持严查严

惩的高压态势，坚定维护好百姓“救命钱”安全。

一、开展稽核检查，实施普遍打击

按照省市局部署，2021 年我区扎实开展各类打击欺诈骗保专

项执法检查活动，先后组织开展了《打击欺诈骗保维护基金安全专

项治理活动》、《打击欺诈骗保“百日攻坚”行动》，采取日常和突

击检查相结合的方式，组织稽查执法人员开展夜间突查、随机抽查，

深入推动全覆盖检查，确保检查活动的深入开展。 2021 年，出动

执法人员**余人次，检查定点医药机构**余户次，对全市近千家定

点机构进行拉网式排查，全面摸清情况，处理**家，暂停医保服务*

*家，解除医保协议**家，直接追回医保基金**万元，拒付**余万元，

配合市局对**起转办线索进行了重点检查，公开曝光了**起欺诈骗

保典型案例。

二、试点线上监管，推进精准打击

按照省市局创新基金监管方式要求，结合自身实际，我区在门

诊慢性病等重点领域试点推动基金监管方式创新，取得了较好的成

效。一是推广互联网+线上稽核。研发了服务管理、互联网+视频

监控和人脸识别系统，先期在部分定点医药机构主要入口、收费结

算窗口等重点区域安装视频探头和上线人脸识别系统移动终端，实

现了诊疗数据和服务影像的实时对比、在线监控、动态管理，在终

端就可以及时查看，自动保存视频录音，为线下稽核提供证据支撑。

二是精准实施线下稽核。制定了整体管理方案，定位重点管理

人群、医院和医生，精准分析评估。引入精算、概率等科学方法筛

查医疗服务信息，对各种数据指标进行分析预警。通过线上稽核，

大数据分析研判，为线下现场稽核提供了数据支持，固定了第一手

证据，实现了精准靶向监管，形成了有力的震慑作用。经比对

2018 至2021 年该项目支出分别为**万、**万、**万，2019 年增

幅**%，2020 年增幅为**%，在人数绝对增长和待遇政策提高的情

况下，首次出现支出负增长，管控效果显著。

三、凝聚各方力量，推动共同打击

打击欺诈骗保不仅是医保部门的问题，工作中我们积极构建基

金监管网格，引入第三方协作，注重与相关部门形成合力，凝聚各

方力量共同参与维护基金安全。

（一）上下沟通，构建基金监管网格。实行市、县、镇街三级

联动，积极向上级局请求技术和政策支持；发挥属地镇级医保办公

室职责，做好信息采集、检查配合等基础工作；建立干部职工包片

挂点制度，划分监管网格，明确联络人，及时收集信息，落实反馈

问题。2021 年，与市局联动检查定点机构**余户次，配合查办国

家局转办案件**起，组织各镇街道对辖区内卫生室开展拉网式排查*

*余户次，整理归纳各类基层问题**余项，为下一步定点机构管理提

供了第一手数据和基础信息支撑。

（二）左右互联，形成部门间执法合力。设立打击欺诈骗保联

席会议制度，建立“一案多查”、“一案多处”制度，加强与各部门沟

通协调，各成员单位互相支持，形成合力。召开了 2021 年度打击

欺诈骗保联席会议，通报了2021 年度打击欺诈骗保工作开展情况

和典型案例，各部门一致认为我区医保部门打击力度大、成效显著；

配合市监委、市局做好皮肤病医院违法违规案件查处，对**起市场

监管部门转交的违规案件，对立即进行相应处理，综合治理效果显

著。

（三）内外协作，引入第三方经办管理。试点引入第三方参与

意外伤害监管，确定了按月核算、预留保证金、考核评价等一系列

保障措施，确保基金支出安全有效。自 2018 年5月启动至今，受

理审核居民意外伤害**余人次，赔付金额**余万元，拒付**余人次，

拒付金额**余万元，今我局实际投保仅**余万元，直接节约基金支

出约**万元，节约了大量的人力、物力、财力，缩短了经办服务时

限，严肃了外伤合法给付，受到社会各界的一致肯定。

四、构建监管体系，坚持持续打击

（一）落实协议管理，严把基金支出关口。细化医疗服务协议

内容，完善退出机制，健全医保基金总额预算办法，推行以按病种、

人头、床日付费等多系数挂钩的复合式医保支付方式，明确岗位责

任及风险防控机制，完善重大医保基金支出集体决策制度。2021

年，经岗位风险排查，追回我市第一例医疗救助资金**万余元，对

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摘要：

区医保局打击欺诈骗保工作经验材料自成立以来，我区医保局始终把打击欺诈骗保作为首要任务，举全局之力一以贯之，坚持综合施策、标本兼治，持续保持严查严惩的高压态势，坚定维护好百姓“救命钱”安全。一、开展稽核检查，实施普遍打击按照省市局部署，2021年我区扎实开展各类打击欺诈骗保专项执法检查活动，先后组织开展了《打击欺诈骗保维护基金安全专项治理活动》、《打击欺诈骗保“百日攻坚”行动》，采取日常和突击检查相结合的方式，组织稽查执法人员开展夜间突查、随机抽查，深入推动全覆盖检查，确保检查活动的深入开展。2021年，出动执法人员**余人次，检查定点医药机构**余户次，对全市近千家定点机构进行拉网式排查，全面...

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