县医保基金管理突出问题专项整治工作汇报.docx

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同志们：

根据会议安排，现将我县医保基金管理突出问题专项整

治工作情况汇报如下，

一、强化组织领导，以高站位推进专项整治纵深开展

（一）高位推动构建监管新格局。为强化医保基金监管

效能，我县将医保基金安全纳入年度重点改革任务，建立党

政同责的推进机制。由县长担任专项整治领导小组组长，分

管副县长任副组长，统筹协调全县基金监管工作。领导小组

下设办公室于县医保局，配备专职人员*名，实行实体化运作。

同步出台《医保基金管理突出问题专项整治实施方案》，创新

建立三个一工作机制，一是每月*日固定召开专题调度会，听

取成员单位工作进展，研判风险隐患，已累计解决跨部门协

调问题*个；二是每季度末开展“双随机、一公开”联合执法，

医保部门联合卫健、公安、市场监管等部门组建*个执法专班，

检查机构*家次；三是每半年委托第三方机构开展基金使用

绩效评估，评估结果作为年度考核重要依据。通过建立跨部

门数据共享平台，归集诊疗记录、费用结算、行政处罚等*类

数据共计*万条，形成事前预警、事中监控、事后追溯的全链

条监管体系。

（二）多维宣传筑牢思想防线。构建“立体化+精准化”

宣传矩阵，线上打造云上医保宣传品牌，在*医保微信公众号

开设以案释法专栏，累计发布欺诈骗保典型案例*期；联合县

融媒体中心制作《医保基金使用红线》系列动画短片，采用

方言配音和情景剧形式，网络点击量达*万次，转发量突破*

万次。线下实施五个一宣传工程，组建一支*人的医保宣讲团，

开展医保政策进万家活动覆盖全县*个乡镇；印制图文并茂

的宣传手册*万份，在医疗机构结算窗口等场所设置宣传展

架*个；举办定点医药机构专题培训*场次，实现负责人、医

保办主任、临床科主任三个全覆盖；开展医保开放日活动，

邀请人大代表、政协委员等现场监督基金使用；组织*家机构

签订《诚信经营承诺书》，并在经营场所显著位置公示。

（三）自查自纠强化源头治理。创新实施三查三纠工作

法，组织全县*家定点医药机构开展三轮自查，首轮全面自查

要求机构对照*类突出问题清单完成 100%自查；次轮交叉互

查抽调*名医疗专家组成*个督导组，发现共性问题*项；三轮

重点复查对既往违规机构开展回头看。建立三单四制整改体

系，即问题清单明确违规情形，责任清单落实到具体岗位，

整改清单限定完成时限，配套实行销号管理制、跟踪督办制、

整改公示制、问责约谈制。通过自查发现超标准收费、分解

住院等违规问题 46 项，医疗机构主动退回违规基金*万元，

对*名违规医护人员分别给予扣减绩效、暂停医保处方权等

处理。县医保局同步建立灰名单制度，将自查不力的*家机构

列为重点监管对象，实现从被动整改向主动规范的转变。自

查阶段形成的*万字整改台账，为后续飞行检查提供了精准

靶向。

二、突出问题导向，以严措施确保整治工作取得实效

（一）实施精准化专项检查，重拳整治医保基金乱象。

为严厉打击欺诈骗保行为，某市医保局创新监管手段，组建

由医保骨干、临床专家、财务审计人员构成的 7 个专项检查

组，采取不发通知、不打招呼、不听汇报、不用陪同接待、

直奔基层、直插现场的“四不两直”方式开展突击检查。检

查组聚焦假病人、假病情、假票据等典型骗保行为，通过大

数据技术对住院率、次均费用、药品耗材进销存等*项核心指

标进行动态监测与交叉比对，精准锁定异常数据线索。在为

期三个月的专项整治中，累计检查定点医疗机构*家次，实现

辖区内全覆盖，共查处违规机构*家。其中，对 4*家机构暂

停医保服务协议，*家情节严重者解除协议，*家处以行政处

罚，累计追回违规基金*万元，并处行政罚款*万元。通过高

压态势的专项治理，医疗机构次均住院费用同比下降*%，过

度医疗现象得到有效遏制。

（二）构建智能化监控体系，打造全流程监管闭环。投

入 320 万元专项资金建成医保智能监控系统，通过人工智能

与大数据技术融合，实现事前智能提醒、事中实时拦截、事

后深度分析的全链条监管。系统上线半年内，自动筛查异常

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标签： #情况汇报

摘要：

县医保基金管理突出问题专项整治工作汇报同志们：根据会议安排，现将我县医保基金管理突出问题专项整治工作情况汇报如下，一、强化组织领导，以高站位推进专项整治纵深开展（一）高位推动构建监管新格局。为强化医保基金监管效能，我县将医保基金安全纳入年度重点改革任务，建立党政同责的推进机制。由县长担任专项整治领导小组组长，分管副县长任副组长，统筹协调全县基金监管工作。领导小组下设办公室于县医保局，配备专职人员*...

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