医保基金管理突出问题专项监督情况报告.docx

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为深入贯彻落实党中央、国务院关于加强医保基金监管

的决策部署，切实守好人民群众的“看病钱”“救命钱”，自

[开始时间]起，我市在全市范围内开展医保基金管理突出问

题专项监督工作。此次专项监督聚焦欺诈骗保、违规收费、

不合理诊疗等重点领域，通过强化部门联动、创新监管手段、

加大查处力度，取得了阶段性成效，但也暴露出诸多问题。

现将有关情况报告如下：

一、聚焦重点精准发力，专项监督工作取得显著成效

医保基金是医疗保障制度运行的核心，加强基金监管是

维护医保制度可持续发展的关键举措。我市以专项监督为抓

手，坚持问题导向，多措并举，严厉打击医保领域违法违规

行为，有效遏制了医保基金流失势头，切实提升了基金使用

效率和管理水平。

（一）强化组织领导，构建协同监管格局。市委、市政

府高度重视医保基金监管工作，成立了由分管副市长任组长，

医保、卫健、市场监管、公安等 10 个部门组成的专项监督工

作领导小组，印发《*市医保基金管理突出问题专项监督工作

方案》，明确各部门职责分工和工作要求。建立“周调度、月

通报”工作机制，召开专题推进会 5 次，对重大案件实行挂

牌督办。各县（市、区）迅速响应，成立相应工作机构，构

建起市、县、乡三级联动的监管体系，形成了齐抓共管的工

作合力。例如，*县成立了由县长牵头的专项监督小组，统筹

协调医保、公安等部门力量，建立信息共享和联合执法机制，

确保专项监督工作有序推进。

（二）创新监管方式，提升监督检查效能。充分运用大

数据、智能监控等信息化手段，对医保基金使用情况进行实

时监测和分析。建立医保智能监控系统，接入全市定点医疗

机构和零售药店的诊疗、用药、收费等数据，通过设置规则

库和预警模型，自动筛查可疑数据。专项监督期间，共筛查

出异常数据线索 1200 余条，经核查发现违规问题线索 230

条。同时，开展“双随机、一公开”检查，随机抽取检查对

象和执法人员，对全市 320 家定点医疗机构、560 家定点零

售药店进行检查，实现监管公平公正。如市医保局通过智能

监控系统发现医院存在过度检查问题，及时对该院进行调查

处理，追回违规使用的医保基金 80 余万元。

（三）严厉打击违规，形成强大震慑效应。保持打击欺

诈骗保高压态势，对发现的违法违规行为依法依规严肃处理。

专项监督期间，全市共查处定点医药机构违法违规案件 180

起，暂停医保服务协议 35 家，解除医保服务协议 12 家，追

回医保基金本金及违约金共计 1200 余万元；对 20 名涉嫌欺

诈骗保的个人依法移交司法机关处理。例如，*区某民营医院

通过虚构诊疗服务、虚记药品耗材等手段骗取医保基金，医

保部门联合公安部门开展调查，查实后追回违规基金 200 余

万元，并依法取消该医院医保定点资格，相关责任人被追究

刑事责任，形成了强大的震慑效应。

（四）加强宣传引导，营造良好监管氛围。通过线上线

下相结合的方式，广泛开展医保基金监管政策宣传。利用微

信公众号、短视频平台等新媒体发布宣传信息 600 余条，制

作警示教育片 8 部；在社区、医疗机构设立宣传栏 1000 余

个，发放宣传手册 3 万余份。开展“打击欺诈骗保维护基金

安全”集中宣传月活动，公布典型案例 30 起，引导定点医药

机构和参保人员自觉遵守医保法律法规。同时，畅通群众投

诉举报渠道，设立举报电话和信箱，对群众举报的线索及时

受理、认真查处，形成全社会共同参与医保基金监管的良好

氛围。

二、深入剖析精准查摆，基金管理仍存突出问题

尽管专项监督工作取得了一定成效，但检查中也发现医

保基金管理领域仍存在一些深层次问题和薄弱环节，亟需引

起高度重视并加以解决。

（一）欺诈骗保手段隐蔽，监管难度较大。随着监管力

度加大，欺诈骗保行为更加隐蔽化、智能化。部分定点医疗

机构通过分解住院、挂床住院、串换药品等方式骗取医保基

金，难以通过常规检查发现。例如，*县某乡镇卫生院将门诊

病人按住院进行结算，通过分解住院人次套取医保基金，这

种行为具有较强的隐蔽性，给监管工作带来很大困难。此外，

一些定点零售药店通过为参保人员串换生活用品、虚开发票

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医保基金管理突出问题专项监督情况报告为深入贯彻落实党中央、国务院关于加强医保基金监管的决策部署，切实守好人民群众的“看病钱”“救命钱”，自[开始时间]起，我市在全市范围内开展医保基金管理突出问题专项监督工作。此次专项监督聚焦欺诈骗保、违规收费、不合理诊疗等重点领域，通过强化部门联动、创新监管手段、加大查处力度，取得了阶段性成效，但也暴露出诸多问题。现将有关情况报告如下：一、聚焦重点精准发力，专项监...

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