2021年关于医防融合慢性病管理试点工作方案范文

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2021 年关于医防融合慢性病管理试点工作方案范文

2021 年关于医防融合慢性病管理试点工作方案范文　　为贯

彻落实十九届五中全会精神，根据《健康中国行动》、《省卫

生健康委关于开展三高共管六病同防医防融合慢性病管理试点

工作的通知》、《市卫生健康委关于印发<市三高共管六病

同防医防融合慢性病管理试点工作方案>的通知》和《县基

层医疗卫生服务能力提升行动三年规划》要求，进一步提升基

本公共卫生服务效果，建立医防融合慢性病管理服务机制，推

进县域整合型服务体系建设，在全县开展“三高共管六病同防”

医防融合慢性病管理试点工作。根据工作实际，制定本方案。

　　一、总体要求

　　以新时代中国特色社会主义思想为指导，全面落实以基层

为重点卫生健康工作方针，依托紧密型县域医共体，建立以疾

控中心为健康管理技术支撑和管理主体、以医共体牵头医院为

临床诊疗技术支撑、以镇街卫生院和社区卫生服务中心为联系

纽带、以家庭医生团队为基础网底的“高血压、高血糖、高血

脂”（以下简称“三高”）三级协同、医防融合的一体化服务体系，

提高“三高”患者的发现、治疗、管理规范化水平，建立区域冠

心病、脑卒中、肾病综合征、眼底病变、周围神经病变、周围

血管病变等并发症（以下简称“六病”）预防、筛查、治疗、康

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复闭环管理路径，强化中西医协同，努力实现“三高”和“六病”

患者全过程、全周期健康管理，推进和带动县域整合型健康服

务体系和分级诊疗格局建设。

　　二、工作目标

　　xxxx 年启动试点，到 xxxx 年底，基本建立全县“三高共

管六病同防”医防融合慢性病管理体系，纳入管理的患者治疗

率、控制率明显提升，“六病”实现定期筛查、精准治疗、有效

恢复和减少复发。

　　（一）在县人民医院建设三高中心。镇街卫生院三高基地

和村卫生室三高之家建设实现全覆盖。

　　（二）形成基本成熟的一体化“三高共管六病同防”工作规

范，全县管理三高或两高患者数量争取达到 x千人以上，血压、

血糖和血脂的总体控制率较基线水平提高 xx%以上。、

　　（三）建立“六病”筛查-治疗-康复连续服务链条，管理患

者的“六病”发现率、康复率和复发率实现“两升一降”。

　　（四）探索建立与“三高共管六病同防”医防融合慢性病管

理模式相适应的保障、激励和技术支撑机制。

　　三、任务措施

　　（一）构建“三高共管”协同服务与联合指导体系。县人民

医院负责牵头全县“三高共管六病同防”医防融合慢性病管理试

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