XX市医保局2023年上半年工作总结

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XX市医保局2023年上半年工作总结

一、上半年工作情况

（一）指标完成情况。

1.精准落实困难群众医疗救助政策。建立医疗救助联席会议

制度，完善常态化信息互通机制，继续做好特殊对象城乡居民医

疗保险政府全额资助参保，特困人员、孤儿合规医疗费用救助比

例100％，其他救助对象不低于85％。截至2023年4月，资助困

难群众参加2023年度基本医疗保险人数共XXXXX人，资助金额

达XXX.XX万元，参保率100％；救助对象门诊和住院非一站式救

助共17人次，发放医疗救助金XX.XX万元。

2.加强定点医药机构医保协议管理。根据《XX市基本医疗保

障定点医疗机构服务协议书（2023年版）》和《XX市基本医疗

保障定点零售药店服务协议书（2023年版）》要求，我市96家

医保定点零售药店、17家定点门诊、24家定点医疗机构已全部完

成服务协议签订，并同时签订医保信用承诺书，推进我市医疗保

障领域信用体系建设，加快构建以信用为核心的新型医疗保障监

管体制，切实保障群众利益和医疗保障基金安全。

3.落实新冠病毒感染疫情防控医保政策。认真落实“乙类乙

管”后优化新型冠状病毒感染患者治疗费用医疗保障相关政策，全

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力支持我市疫情防控平稳转段。继续做好救治费用、疫苗及接种

费用医疗保障，确保患者应保尽保、待遇应享尽享、困难群众应

救尽救。截至5月10日，完成新冠病毒感染核酸检测费用医保结

算22907人次，涉及医疗总费用XX.XX万元，医保基金实际拨付

XX.XX万元。完成新型冠状病毒感染患者治疗费用医保结算161

人次，涉及医疗总费用XXX.XX万元，医保基金实际拨付XX.XX

万元。

4.规范定点医疗机构药品和医用耗材集中带量采购。截至20

23年3月底，全市药品采购总金额XXXX.XX万元，自主议价采购

金额XX.XX万元，线下采购比例为0.83％；医用耗材采购总金额

XXXX.XX万元，自主议价采购金额XX.XX万元，线下采购比例为

2.61％。我市药品和医用耗材线下采购比例均控制在规定的采购

总额5％以下，控制比例符合规定的比例数。

5.城乡居民参保缴费工作。按照《XX市2022年城乡居民基

本医疗保险参保缴费工作实施方案》实施，通过数据比对、入户

登记、行政推动、便民服务等多种方式，推进基本医保参保扩面

截至2022年12月，我市完成2023年度参保人数348008人，参保

率为97.13％，根据省局、XX市局的工作部署及要求，确保了基

本医疗保险参保稳定在95％以上。

（二）主要工作亮点和措施。

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1.医保基金监管工作。

（1）开展医疗保障基金使用专项检查。一是市医保局联合

市卫健局、市社保中心组成专项检查组，通过不打招呼、不定时

间对辖区各定点医疗机构全面开展医疗保障基金使用专项检查。

检查组对定点医疗机构数据筛查比对、抽查住院病历及费用明细

核对住院人员身份、询问医护人员、盘查药品耗材“进销存”等方

式，重点核查定点医疗机构是否存在分解住院、挂床住院、假病

人、假病情、假票据等违法违规行为，严厉打击欺诈骗保，维护

医保基金安全规范运行。二是开展日常监管工作，今年通过日常

监管、自查自纠、专项检查等多种形式加强对两定机构的监管，

共出动检查210余人次、检查定点医药机构67间次，查处违规定

点医药机构24间次，涉及违规金额XX.XX万元，追回医保基金

XX.XX万元；对一家零售药店追回违规医保基金并作出处罚共

X.XX万元，对发现的另一家零售药店正进行立案调查中。

（2）强化医保基金政策宣传。一是召开全市医保基金监管

工作会议，部署2023年医疗保障基金监管重点工作任务。二是召

开医保基金监管部门间联席会议，明确联席会议成员单位基金监

管职责。

（3）开展医保政策专题培训。一是通过市政府常务会议组

织领导干部专题学习医保政策，确保政策平稳落地实施。二是组

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