关于全县医疗保障工作情况的调研报告

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关于全县医疗保障工作情况的调研报告

4月下旬至 5月上旬，xx 县人大常委会调研组深入县医保局、

卫健局及部分镇卫生院、村卫生室，开展了全县医保工作调研。通

过走访了解、召开座谈会、查阅有关资料，与县两大医疗集团及基

层卫生院进行交流，广泛听取一线人大代表、医务医保工作人员和

人民群众的意见，基本掌握了全县医保工作情况。现报告如下：

一、医保工作现状

2019 年3月，xx 县整合城乡居民基本医疗保险、城镇职工基

本医疗保险成立县医保局，实现了医疗保险全覆盖。近三年来，在

县委的坚强领导下，县政府及其职能部门和各镇围绕参保扩面、提

质增效、加大监管，规范医保经办服务，提高群众医保水平，保障

人民生命健康，做了大量艰苦细致的工作，取得了良好成效，连续

两年名列全市医保扶贫暨医保业务工作第一名。

（一）参保扩面有成效。据调查统计，连续三年城乡居民暨职工

参保率均达到了 xx％以上。特别是 xxxxx 名脱贫人口、xxxx 名监

测人口实现了医保全覆盖，做到了应保尽保，为有效防止群众因病

致贫返贫作出了积极贡献。

（二）医保报销惠民生。2021 年，全县医保为 x.x 万多人报销

了住院医疗费 x.xx 亿元，为 xxxx 慢特病人报销 xxx.xx 万元，门

诊xxxxxx 人次，报销 xxxx.xx 万元，并及时拨付全县新冠疫苗接

种费用 xxxx 万元，切实保障了人民群众生命安全。

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（三）经办体系更完善。医保部门和医疗机构抓经办、优服务，

基本建成了县、镇、村三级医保经办服务体系，实现了基本医保、

大病保险、医疗救助“一站式结算报销”。

（四）监管有力保安全。通过专项检查、第三方抽审检查、飞行

检查等手段，综合运用多种措施，严打欺诈骗保行为，监督管理和

使用好医保基金“救命钱”。2021 年，全县参加城乡居民医疗保险

xxxxxx 人、筹集资金xxxxx.xx 万元，支出xxxxx.xx 万元，结余

xxx.xx 万元；全县职工医疗保险收入xxxx.x 万元，支出

xxxxx.xx 万，结余xxxx.xx 万元。近两年县医保局扣减不合理医

保支出xxx 万元，处罚违约金 xx.xx 万元，维护了医保基金安全。

二、存在的主要问题

（一）保障能力与需求不对等。城乡医保总体水平和质量与人民

日益增长的健康需求之间的差距比较大、矛盾比较突出。一方面基

金总额有限、保障能力偏低，需要基金规模与保障水平亟待上涨；

另一方面财政保障能力有限、群众近年受疫情影响，收入明显下降，

对医保缴费上涨意见比较大，部分未住院的农户主动缴费积极性不

高，基层干部催缴医保费难度大。近期还出现全县特困供养人员住

院合规费用报销后自费部分及住院期间生活费、护理费无法落实的

问题。

（二）“三医”联动改革不协调。“三医”联动改革的保障机制落实

不够，特别在经费投入和人才保障方面的保障不够到位，卫健局对

基层医疗机构管理服务不够，紧密型医共体未真正形成，基层医疗

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卫生服务队伍建设滞后，优质资源下沉不到位，基层卫生机构发展

缓慢，有的甚至面临“关门”困境；村医养老保险问题长期得不到解

决。两大医疗集团深化改革不够，有“等、靠、要”的思想，收益主

要用于二次绩效工资发放，用于发展或偿还债务资金不足，队伍不

稳定。同时内部监管不严，存在过度检查、过度医疗、检查结果互

相不认可的现象。分级诊疗制度执行不严格，住院转诊率居高不下。

医药改革也未达到预期目的，部分“三统一”招标药品价格偏高，带

量采购未全面开展，镇村级医疗机构慢性病药物偏少，群众在基层

买药不便的现象依然存在。

（三）医保运行机制不完善。部分医保政策不接“地气”，我县采

用的按区域人口数进行总额预付住院医保制度简单粗放，有待优化、

细化。涉及基层医疗机构的医药目录和诊疗目录不完善，造成基层

群众门诊报销不方便、在镇村无法买到特慢病药；现行 2011 版医

疗服务收费项目滞后，诊疗费过低、基层医技人员待遇偏低；大病

保险由商业保险公司承办，人为增加中间环节，下拨资金周期长，

亟待完善和调整。医保缴费缺乏连续参保的激励机制，群众对无论

是否享受医保报销待遇，保费都“一刀切”年年上涨的做法意见比较

大。同时，医保监管乏力，监督机制不健全，医保部门和卫健部门

监管合力未形成，各自为政，未能形成全方位的联动监管机制。监

管人员不足，监管手段单一，监管制度不完备。以事后监管为主，

事中监管手段不足，智能审核监控系统功能有待进一步完善，医保

基金使用的质量和效率不高。

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公文阁公文写作之家，体制人加油站www.gwg365.cn关于全县医疗保障工作情况的调研报告4月下旬至5月上旬，xx县人大常委会调研组深入县医保局、卫健局及部分镇卫生院、村卫生室，开展了全县医保工作调研。通过走访了解、召开座谈会、查阅有关资料，与县两大医疗集团及基层卫生院进行交流，广泛听取一线人大代表、医务医保工作人员和人民群众的意见，基本掌握了全县医保工作情况。现报告如下：一、医保工作现状2019年3月，xx县整合城乡居民基本医疗保险、城镇职工基本医疗保险成立县医保局，实现了医疗保险全覆盖。近三年来，在县委的坚强领导下，县政府及其职能部门和各镇围绕参保扩面、提质增效、加大监管，规范医保经办服...

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