2022年市医疗保障局意识形态工作方案

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2022 年市医疗保障局意识形态工作方案

为扎实推进我市承担的全国医疗保障基金（以下简称医保基金）

监管方式创新试点工作，通过创新监管机制，完善监管方式，强化

源头管控，补齐监管短板，进一步提升全市医保治理能力，根据

《中华人民共和国社会保险法》和中共中央、国务院《关于深化医

疗保障制度改革的意见》等有关法律法规和政策，结合我市实际，

制定如下六项措施。

一、完善监管举措，健全医保基金监管体系

（一）建立医保基金监管联席会议制度。市级医保基金监管联席

会议召集人由市人民政府分管医保工作的副市长担任，成员由市医

保局、市卫健委、市市场监管局、市公安局、市财政局、市审计局、

市税务局等单位分管负责人组成。联席会议每半年至少召开一次，

会议研究全市医保基金监管工作中的重大问题，研判监管形势，制

定监管具体措施，部署开展联合检查、专项检查等。各县（区、

市）要比照建立医保基金监管联席会议制度。

（二）落实总额预算管理。按照“以收定支、收支平衡、略有结

余”的原则，由市医保局负责编制全市医保基金预算方案和总控指标。

各县（区、市）制定二级预算，将预算指标细化分解到本行政区内

的定点医疗机构和定点零售药店（以下简称两定机构）。强化预算

刚性约束，各单位不得随意调整预算指标。

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（三）加强履约情况考核。按照分级管理原则，市县两级医保部

门负责对两定机构履行医保服务协议情况进行监督考核。每月对就

诊人员数量、次均费用增幅、医保基金支出总额排名前 3位的两定

机构及内部科室进行重点审核；每半年对两定机构进行一次考核；

每年对两定机构主要负责人和医保专管人员进行医保政策及法规培

训，同步开展警示教育。增引品两定机构履约意识。加强考核结果

运用，年度考核结果与总额预算年度资金清算、次年指标挂钩。

（四）实施基金运行风险预警。市医保局每季度根据医保基金运

行情况发布风险预警。各县（区、市）每月要对两定机构费用总额、

住院人次、不同人群住院次均费用、慢性病门诊费用等重点指标进

行监控，对超序时支出进度的及时进行预警。依据医保基金总额预

算管理规定和服务协议约定，对无止当理由超序时支出进度 5％的

两定机构采取约谈提醒、暂缓支付。对无正当理由超序时支出进度

10％的两定机构采取拒付费用、限期整改等措施。

（五）实施“双随机、一公开”监管。全面推行两定机构“双随机、

一公开”监督立法。市医保局负责组建专家组，制定随机抽查事项清

单，每年在全市范围开展“双随机、一公开”监管不少于 2次，同时

将被投诉举报较多、有严重违法违规记录的两家机构列为特殊监管

对象，加大抽查概率和频次。

牵头单位∶市医保局

配合单位∶市卫健委、市市场监管局、市财政局、市税务局、市

公安局、市审计局，各县（区、市）人民政府

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二、规范两定机构行为，强化医保基金源头治理

（六）规范定点医疗机构诊疗行为。定点医疗机构要完善内部管

理办法，制定医疗费用内审制度，规范医务人员诊疗行为，严肃查

处过度医疗行为，不合规医疗费用不得上报结算。卫健部门和定点

医疗机构要严格落实《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进

法》等法律法规，对违规诊疗行为进行处罚；对医务人员违反诊疗

规范，造成医保基金损失在 XX 元以上的，医保部门要暂停医保服

务并限期整改；定点医疗机构内设科室出现乱收费、不规范诊疗等

行为，造成医保基金损失在 XX 元以上的，暂停该科室医保支付，

追究科室负责人责任，根据违规数额、情节、次数追究定点医疗机

构负责人管理责任；两个以上科室发生问题的，追究定点医疗机构

负责人管理责任；同一区域多个医院发生违规医疗行为，造成医保

基金损失的，追究相关监管部门和监管人员责任。

定点医疗机构收治贫困人口住院时，要精准把握基本医疗有保障

的基本要求和核心指标，优先选择医保支付范围内安全有效、经济

适宜的药品和诊疗项目，原则上同一科室建档立卡贫困人口住院次

均费用不得高于普通城乡居民，不合理费用医保基金一律不予支付。

（七）规范定点零售药店经营行为。定点零售药店要增强自律意

识，完整准确记录药品进销存情况，如实上传参保人员购药明细。

市医保局对串通参保人员采取以药易药、以药易物、社保卡套现等

手段，导致医保基金流失的定点零售药店，要根据违规数额、情节、

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公文阁公文写作之家，体制人加油站www.gwg365.cn2022年市医疗保障局意识形态工作方案为扎实推进我市承担的全国医疗保障基金（以下简称医保基金）监管方式创新试点工作，通过创新监管机制，完善监管方式，强化源头管控，补齐监管短板，进一步提升全市医保治理能力，根据《中华人民共和国社会保险法》和中共中央、国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》等有关法律法规和政策，结合我市实际，制定如下六项措施。一、完善监管举措，健全医保基金监管体系（一）建立医保基金监管联席会议制度。市级医保基金监管联席会议召集人由市人民政府分管医保工作的副市长担任，成员由市医保局、市卫健委、市市场监管局、市公安局、市财政局...

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